儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识

2020.09.03 1935

•标准•方案•指南•中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会 通信作者:赵正言,浙江大学医学院附属儿童医院儿童保健部,杭州310052,Email: zhaozy@zju.edu.cn

Consensus on diagnosis and management of allergic diseases in children

The Editorial Board, Chinese Journal of Pediatrics; the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association Corresponding author: Zhao Zhengyan, Department of Child Health Care, Children's Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310052, Chinaf Email: zhaozy@zju.edu.cn

l摘要】过敏性疾病包括食物过敏、特应性皮炎、过敏性鼻炎和过敏性哮喘等,已成为21世纪常 见慢性非传染性疾病之一。由于我国儿科过敏专科医生相对缺少,临床上存在对过敏性疾病诊断及 治疗标准不统一、漏诊、误诊、处理不当或诊断过度并存的情况。经多个学组多学科专家共同讨论后 撰写本共识,以期为儿科全科医生长期综合管理过敏性疾病患儿提供帮助。

D01:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2019.03.002

过敏性疾病包括食物过敏、特应性皮炎、过敏 性鼻炎和过敏性哮喘等。随着疾病谱的转变,过敏 性疾病已成为21世纪常见疾病之一,影响了全球 约25%的人群,不仅影响患儿的生活质量,甚至危 及生命,并给社会带来沉重的经济负担⑴。近年来 中国儿童过敏性疾病的患病率逐渐接近西方国家, 如重庆地区2岁以内儿童食物过敏检出率为3.5%~ 7.7%心】;其他过敏性疾病呈上升趋势,如国内1~ 7岁儿童特应性皮炎患病率由2002年的3.07%升 高到2015年的12.94%妇);2010年我国14岁以下城 市儿童平均累积哮喘患病率已达到3.02%, 2年现 患率为2.38%,较10年、20年前分别上升了 43.4%, 147.9%旧。中国大陆地区人口中过敏性鼻炎的患 病率亦高达4% ~ 38%⑺。此外,同一患儿可能共患 多种过敏性疾病,给防治工作带来很大困难。我国 儿科过敏专科医生相对缺少,患过敏性疾病的儿童 多分散于皮肤科、呼吸科、消化科、耳鼻咽喉科及儿 童保健科等诊治。因此,存在诊治标准不统一、漏 诊、误诊、处理不当或诊断过度并存的情况。此外, 各科临床医生对过敏性疾病诊治规范可能存在认 知不足和使用不当等问题。为此,中华儿科杂志编 辑委员会与中华医学会儿科学分会再一次组织免 疫、呼吸、皮肤、消化、耳鼻咽喉、儿童保健等多个学 组多学科专家共同讨论、撰写“儿童过敏性疾病诊 断及治疗专家共识”,以期为儿科全科医生长期综 合管理过敏性疾病患儿提供帮助。

[术语]

1. 超敏反应(hypersensitivity)与过敏(allergy): 机体受到生理剂量的过敏原剌激后,出现异于常人 的生理功能紊乱或组织细胞损伤的反应称为超敏 反应,可由免疫和非免疫机制介导,免疫机制介导 的超敏反应称为过敏。

2. 过敏性疾病(allergic disease)澤一组由于机 体免疫系统对环境中典型无害物质产生的超敏反 应性疾病。包括过敏性鼻炎、特应性皮炎、过敏性 哮喘、食物过敏和严重过敏反应等。

3. 过敏原和(或)变应原(allergen):指诱导机 体产生过敏的抗原物质,多为蛋白或多肽,部分 小分子物质作为半抗原与某些蛋白结合后成为过 敏原。

4. 特应质(atopy):指个体或者个体家族成员 在接触过敏原时,倾向于产生IgE类抗体的免疫应 答并出现过敏性疾病I顷向的特质O

5. 特应性进程(atopic march):婴儿或者儿童早 期出现的某种特应性疾病常预示未来其他特应性 疾病的发生称为特应性疾病的自然进程,即特应性 进程。

6. 严重过敏反应(anaphylaxis):系在接触过敏 原后数分钟到数小时内迅速发生的危及生命的严 重症候群,累及两个或以上器官和(或)系统,严重 时可发生过敏性休克,须给予紧急救治闾。

7. 口服免疫耐受(oral tolerance):通过口服抗 原机体对该抗原不产生或产生低免疫反应的特异 性无应答状态。

[发病机制及常见影响因素]

各种常见过敏性疾病的主要免疫学机制见 表l

图片6.png

注:++表示该机制为疾病发生的主要机制;+表示该机制参与 疾病发生;-表示尚无明确证据显示该机制参与疾病发生

 

一、 发病机制

UgE介导过敏主要指临床最常见的I型超敏 反应。发生过程主要包含(1)致敏期:过敏原进入 机体诱导B细胞分泌IgE抗体并结合在肥大细胞、 嗜碱粒细胞表面。结合IgE的肥大细胞、嗜碱粒细 胞处于致敏状态。(2)发敏期:①速发相反应往往发 生于数分钟到2h内。当相同的抗原再次进入致敏 的机体,与2个及以上IgE抗体结合,使FceR I交 联,导致肥大细胞与嗜碱粒细胞释放预存的组胺、 缓激肽酶、嗜酸粒细胞(eosinophile granulocyte, EOS)趋化因子等;上述各种介质引起小血管及毛 细血管扩张,毛细血管通透性增加,平滑肌收缩,腺 体分泌增加,EOS增多、浸润,引起尊麻疹、血管性 水肿、支气管哮喘、过敏性休克等临床表现。②迟 发相反应常发生于接触过敏原后2~48 h甚至更长, 与新合成前列腺素D2、白三烯、肝素、血小板活化 因子及细胞因子相关。迟发相反应早期引起黏膜 渗出,长期反复发作造成组织损伤和增生性炎症。

2. 非IgE介导过敏的发病机制尚不清楚,属免 疫延迟反应,参与细胞众多,如T淋巴细胞、调节性 T细胞、树突细胞等。

3. 部分患儿同时存在IgE及非IgE混合介导的 过敏机制。

二、 常见影响因素

1 .遗传:过敏性疾病为多基因遗传并与环境交 互。部分单基因与特应质直接相关,如DOCK8基 因缺陷患儿多发生哮喘、特应性皮炎、食物过敏。

2. 感染与内毒素暴露:卫生假说认为多子家族 或农场居住的儿童不易患过敏性疾病。生后与病原 及内毒素充分接触,诱导免疫系统产生Thl-干扰 素优势应答,抑制Th2类细胞因子,防止过敏性疾 病发生。

3. 肠道菌群:儿童早期肠道丰富的黏膜相关淋 巴组织与大量肠道微生物相互作用对于产生免疫 耐受至关重要。不同的菌群模式可诱发不同的免 疫反应模式,肠道益生菌群可促进Thl倾向免疫应 答,也可促进Treg发育及分泌抑制性细胞因子。益 生菌防治过敏性疾病是目前的研究热点领域,以期 达到免疫适宜状态。

[诊断原则]

_、过敏症状识别

当主要家族成员患有过敏性疾病时,该儿童应 作为过敏性疾病高危儿进行管理。然而,过敏性疾 病的临床症状缺乏特异性(表2),尤其是食物过 敏,可同时具有多器官系统过敏的症状,故询问症 状发生的时间、诱因、频率、持续时间、前期治疗效 果及排除其他疾病后,应高度怀疑过敏的可能。

当疑诊过敏性疾病时,病史询问的重点在于推 测可疑过敏原。如婴幼儿常发生食物过敏和特应 性皮炎,而食物过敏症状常表现于皮肤和消化道, 很少单独出现呼吸道症状,通过询问饮食史或饮食 日记以帮助寻找致敏食物;吸入过敏原所致季节性 过敏多发生于年长儿,如花粉过敏患儿发病一般是 在特殊花粉出现的季节,并因地理环境不同发病时 间也有变化;霉菌所引起的过敏可能在潮湿的季节 多发或加重;全年发作的患儿往往与蟠、蟬螂、动物 皮毛、食物有关。

严重过敏反应可在暴露于可疑过敏原后数分 钟或数小时内症状快速进展,至少累及呼吸或心血 管系统,治疗不及时可导致死亡。临床医生应关注 严重过敏反应危险信号⑼,如消化道(痉挛性腹痛、 呕吐、腹泻等)、皮肤及黏膜(突发全身性奪麻疹、瘙 痒、脸红、唇-舌-悬雍垂肿胀等)、呼吸系统(喘鸣、 哮喘、呼吸费力、持续剧烈咳嗽、发紺等)、心血管系 统(低血压、心律紊乱、晕厥等)症状。一旦发生严 重过敏反应,应即刻抢救。

二、常用辅助检查

用于过敏性疾病诊断的方法较多,每种方法适 应对象及疾病存在差异(表3)。


(一) 体外检查


1. EOS检测:外周血、局部体液(鼻分泌物、皮 疱液、支气管肺泡液等)或胃肠黏膜中的EOS增高 可辅助诊断过敏性疾病。过敏患儿外周血EOS常〉 0.5xl0"/L;当诱导痰液中EOS计数>0.03提示存在 EOS性气道炎症"E。EOS升高水平与特应性皮炎 症状严重程度正相关,故可作为监测临床疗效的指 标之一s。EOS增高亦可见生理(如早产儿、家族 性或静脉营养后)或病理(如寄生虫感染、EOS肺炎、 炎性肠病、T细胞免疫缺陷等)情况,需注意鉴别。

2. 血清特异性IgE(specific IgE, slgE)检测:血 清总IgE水平对于诊断过敏性疾病价值有限,故应 采用血清slgE测定筛査I型超敏反应,灵敏度和特 异性较高。血清slgE的量可根据不同检测方法绘 制的标准曲线获得,故因实验室采用的检测方法 不同而使得各自测得的slgE水平不具可比性g。 通常,血清slgE水平越高,患儿对相应过敏原发生 过敏反应的可能性越大,但并不能反映症状的严 重程度'⑴。与皮肤点刺试验相同,血清slgE检测 阳性,仅代表致敏状态而不一定出现过敏的临床 表现。

3. 特异性IgG检测:不能单纯基于抗原特异性 IgG和IgG4抗体滴度检测诊断过敏性疾病,也不能 作为进行食物规避或药物治疗的依据"成。

(二) 体内检查

所有体内检查均有诱发严重过敏反应风险,故 应在有抢救条件的医院内有专业人员监测时进行。

1. 皮肤点刺试验:是筛査食入及吸入过敏原诱 发IgE介导的速发型变态反应最常用的方法。测 试时应同时设立阳性(组胺:10 g/L)及阴性对照(生 理盐水)。无论对于吸入或食入过敏原,皮肤点刺 试验均具有较低的阳性预测正确率和较高的阴性 预测正确率,故皮肤点刺试验阴性可基本排除该过 敏原诱发的IgE介导的过敏反应,而阳性者则需进 一步确诊。

2. 激发试验:口服激发试验阳性是确诊食物过 敏的依据[17'19jo乙酰胆碱支气管激发试验在临床 上主要用于判断可疑哮喘患儿是否存在支气管高 反应性及其程度。

(三)其他检查

1. 肺功能检査:肺通气功能测定是确定儿童哮 喘诊断、评估疾病严重度并指导控制药物治疗强度 的主要手段,哮喘患儿存在可逆性通气功能受限, 表现为阻塞性通气功能障碍。尽可能对所有怀疑 哮喘的适龄儿童进行此项检査,并定期复査。

2. 呼出气一氧化氮测定:为无创气道炎症检测 手段,有利于气道炎症状况评估,对长期控制治疗 药物剂量的调整有一定帮助,建议进行系列动态监 测,单次检测的实际临床意义有限。

3. 内镜检查:若病史高度怀疑消化道症状与食 物摄入有关,但经饮食回避4周,症状仍不缓解,需 要进一步诊断和鉴别诊断时,可由消化科医生决定是否进行消化内镜检査啊。

(四)各种过敏性疾病的诊断标准

诊断标准详见各专科疾病诊疗指南ma],当高 度怀疑为过敏性疾病时,需转诊至相应专科进行确 诊及长期管理。

[治疗原则及管理]

过敏性疾病属于慢性非传染性疾病,管理的主 要策略包括对因治疗(回避过敏原或对部分患儿采 用特异性免疫疗法)和药物对症治疗。患儿和(或) 家长的依从性是决定疗效的重要因素。曾发生严 重过敏反应者随身携带肾上腺素笔和医疗救助卡 片是挽救生命的重要手段。

一、对因治疗

采用恰当方法避免接触已明确的吸入过敏原 是治疗气道过敏性疾病的有效措施(表4)。当确 诊为食物过敏或由食物诱发的其他过敏性疾病,应 严格回避过敏食物;同时,医生及营养师应在饮食 回避过程中密切随访、及时调整膳食结构和补充微 量营养素,以维持患儿正常生长发育。牛奶蛋白过 敏患儿应合理选择替代食品[18-|9]0母乳喂养者应 继续母乳喂养,母亲回避牛奶及其制品,并补充钙 剂(800~1 000 mg/d);当母亲饮食回避后症状不缓 解且伴有生长障碍时,可选用氨基酸配方粉喂养。

使用安全的杀虫剂 配方奶喂养者应根据病情在医生指导下选择深度水 解或氨基酸配方。2岁以上仍对牛奶蛋白过敏者, 建议回避牛奶蛋白及其制品,均衡膳食;若为嗜酸粒 细胞性食管炎应在专科医生指导下选用深度水解或 氨基酸配方。教育家长在购买、储存及使用食品前 仔细阅读标签,避免无意摄入。

二、 特异性免疫疗法

特异性免疫疗法应在有严格医疗监测的医院 进行。对于诊断明确的过敏性鼻炎患儿或哮喘控制 不理想且与疾病相关的过敏原已得到确定的儿童, 可在基础药物治疗同时使用变应原特异性免疫治 疗,但是目前国内仅有蟠虫变应原免疫制剂可供临 床使用g。因食物过敏有自愈倾向,目前口服免疫 疗法治疗IgE介导的食物过敏尚未在临床常规开 展,国外建议用于5岁以上过敏症状持续的患儿"。

三、 药物对症治疗

需要专科医生根据专业指南进行药物选择并 随访W刊表5)。

1. 肾上腺素:对于严重过敏反应,肾上腺素为

一线治疗药物。大腿外侧肌肉注射1:1000的肾上 腺素,6月龄~6岁(<30 kg) ,0.15 mg/次;6 ~ 12岁(N 30 kg) ,0.3 mg/次;>12岁 0.5 mg/次。若无缓解,5 ~ 10 min可重复使用1次。治疗时多选择仰卧位 (呕吐者建议左侧卧位,呼吸困难者可以45。坐位), 抬高下肢以改善低血压展"。严重过敏反应治疗关 键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环,其他治 疗药物包括糖皮质激素、抗组胺药物等。I

2. 抗组胺药:口服抗组胺药可有效耳[—] 皮炎的瘙痒,明显缓解过敏性鼻炎所致4顷二I 涕打喷嚏症状,对过敏性结膜炎所致眼赢庆匝有 一定缓解作用,但改善鼻塞的效果有限。鼻用抗组 胺药对控制过敏性鼻炎的鼻部症状疗效相当于或 优于第二代口服抗组胺药,特别是在对鼻塞症状的 缓解上更为有效。消化道过敏症状一般不建议使 用抗组胺药。儿童应用抗组胺药需注意年龄限制, 按照药品说明书应用。

3. 白三烯受体拮抗剂:为儿童哮喘和过敏性鼻 炎治疗的一线用药;对过敏性鼻炎所致鼻塞症状改 善作用优于第二代口服抗组胺药。

4. 糖皮质激素:对于严重过敏者,如严重喘息 发作、喉头水肿、血管性水肿及全身过敏反应可短 期全身使用糖皮质激素。口服糖皮质激素对嗜酸 粒细胞性胃肠炎治疗有效;嗜酸粒细胞性食管炎亦 可采用局部糖皮质激素治疗,无效时可全身应用;

5. 肥大细胞膜稳定剂:为治疗过敏性鼻炎的 二线治疗药物,对缓解喷嚏、鼻痒、流涕等症状有 一定效果,但对鼻塞的改善不明显。也可在致敏 花粉播散前2周开始作为预防用药,以缓解发作 时症状。

6. 抗IgE抗体:用于6岁以上经吸入激素合并 长效爲-肾上腺素受体激动剂治疗控制不佳的中重 度过敏性哮喘患儿。

7. 其他治疗:钙调神经磷酸酶抑制剂是目前治 疗特应性皮炎的二线外用药物,某些特殊部位,如 面部、颈部、外生殖器等,可视皮损情况合理选用。 同时需注意使用润肤剂修复和维持皮肤屏障是特 应性皮炎治疗长期治疗管理的基础。鼻腔盐水冲 洗作为辅助治疗方法,可明显改善过敏性鼻炎患儿 喷嚏和鼻塞症状。

[预防]

一、 环境控制

应采取有效措施控制室外和室内环境中的过 敏原(表4)。

二、 营养策略

预防过敏性疾病的营养策略主要针对过敏性 疾病高风险人群3-也2皿。

1. 喂养方式:纯母乳喂养至少4~6月龄;有条 件的配方奶喂养者建议选择部分水解配方。

2. 固体食物引入:4~6月龄后常规引入固体食 物,不晚于1岁;每次只引入一种新食物且持续3 ~ 5 d或5 d以上;食物多样化,保持日常摄入以维持 其耐受性。

3. 其他:添加益生菌仅用于预防湿疹;不能母 乳喂养者建议添加含有益生元的配方粉;不建议采 用其他免疫调节性营养食物(如<0-3,维生素D)预 防过敏性疾病。

[教育管理]

一、健康教育

健康教育在过敏性疾病的防治体系中具有十 分重要的意义,治疗依从性常常决定了治疗的效 果。世界过敏组织提出,对过敏性疾病患儿的健康 教育可以分为3个方面:首诊教育、强化教育(随诊 教育)以及家庭和看护人员教育s。其主要内容包 括:过敏知识的普及和指导,让患儿及家长了解过
敏性疾病的病因、危险因素、自然进程以及疾病可 能造成的危害性;告知患儿及其家长均衡营养及随 访的重要性;指导患儿进行良好的环境控制,避免接 触或尽可能少接触过敏原;告知减少经皮肤致敏的 方法,培养正确的洗护及穿衣习惯;告知患儿过敏 原检查的必要性和主要检测方法;介绍药物治疗和 特异性免疫治疗的作用、效果、疗程和可能发生的 不良反应,指导患儿用药方法以及剂量和种类的 调整。

二、 提高治疗依从性

充分做好与患儿或监护人的沟通,使其正确理 解该病的发作因素、慢性和复发性特点,以及对学 习能力、生活质量等的影响,使患儿及家长了解过 敏性疾病长期用药的必要性,克服激素恐惧,从而 增强治疗依从性。

三、 与过敏相关的预防接种问题

罹患过敏性疾病、特应性体质及有过敏家族史 的儿童,只要既往不对疫苗或其成分过敏、所患过 敏性疾病与疫苗成分无关,均可按计划常规行疫苗 接种㈣。接种时机一般选择过敏缓解期或恢复期, 且应在有抢救设施的单位进行。

罹患与疫苗成分有关的过敏性疾病患儿的疫 苗接种需谨慎(图1)[3M8]O建议鸡蛋过敏患儿正常 接种麻疹、风疹和部分狂犬病疫苗⑶如;但在接种 流感疫苗后应观察至少60min[34'4,]o乙肝和人乳 头瘤病毒疫苗中含有酵母,麻风腮、百白破、水痘、 带状疱疹、黄热病、狂犬病、流感、乙脑疫苗均含凝 胶成分,建议对酵母或凝胶过敏的患儿,接种前应 行皮肤试验,若结果阳性,则采用分级剂量注射方 案,并观察至少60 min;如果皮肤试验阴性,则常规 接种后观察至少60mint3441]o

疫苗接种4 h内出现N1个系统的症状或体征 (包括皮肤、呼吸道、心血管或胃肠道表现)应考虑 为疫苗过敏反应3的。对于曾发生疫苗过敏,但未 确定过敏原者,若发生严重过敏反应,则不再接种 该疫苗,并对该疫苗及其成分、周围环境进行充分 分析,今后再接种其他疫苗时,也应注意有无不良 反应;若发生非致命性疫苗过敏,且有再接种该疫 苗的必要性,也对该疫苗及其成分、周围环境进行 充分分析,今后每次接种其他疫苗须在配备有抢救 物品及设置的医疗机构进行,并在接种后留观。

(胡燕、洪建国、赵晓东、宋红梅、龚四堂、 马琳、谷庆隆执笔) 参与本指南制定的专家(按单位首字拼音排序):北京大学第三医 院儿科(李在玲);重庆医科大学附属重庆儿童医院儿童保健科 (胡燕、黎海芷),免疫科(杨锡强、赵晓东);复旦大学附属儿科医院 临床免疫科(王晓川);广州妇女儿童医疗中心消化科(龚四堂); 南京医科大学公共卫生学院营养系(汪之顼);上海市第一人民医 院儿童医院呼吸科(洪建国);首都儿科研究所附属儿童医院耳鼻 喉科(谷庆隆);首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科(马琳、 王珊);四川大学华西二院儿童保健科(毛萌);四川大学华西公 卫学员(曾果);浙江大学医学院附属浙江儿童医院儿童保健部 (李文豪、赵正言);中国医学科学院北京协和医学院北京协和医 院儿科(宋红梅) 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突 志谢首都儿科研究所附属儿童医院耳鼻喉科陆颖霞、上海市第一 人民医院呼吸科周小建、重庆医科大学附属儿童医院儿童保健科安 云飞、北京协和医院儿科钟林庆对指南撰写进行的收集、整理工作

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(收稿日期:2018-12-14)

(本文编辑:李伟)


•会议•征文•消息•


2019年全国新生儿专题峰会征文通知

为进一步加强全国新生儿专业的学术交流,由中华儿 科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会新生儿学组共 同主办的2019年全国新生儿专题峰会拟于2019年6月 27-29 0 ( 27日为报道日)在宁波市召开。

本次会议授予参会代表国家级I类继续教育学分。欢 迎广大新生儿专业同道踊跃投稿、参会。

稿件内容:新生儿专业临床和基础研究。

稿件要求:(1)来稿必须是未在国内外公开发表的学术 论文。(2)请提供800- 1 000字中文摘要,内容包括目的、 方法、结果、结论四部分。(3)稿件上须写清文题,在文题下 依次注明作者姓名、工作单位、通信地址、邮政编码、联系电 话和Emailo (4)投稿方式:请登录本次会议网站http://3072. medcircle.cn进行注册和投稿。不接受Email和纸质投稿。 (5)本次会议征文不收取审稿费。

截稿日期:2019年4月20日。

请关注中华儿科杂志网站(www.cmaped.org.cn),微信 “中华儿科杂志”了解更多会议资讯。


第二届儿童健康与成人疾病早期预防专题峰会征文通知


为了促进儿童早期发展,预防和减少成年疾病,促进民 族健康,由中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分 会儿童保健学组和发育行为学组及儿童早期发展专委会联 合举办的第二届儿童健康与成人疾病的早期预防专题峰 会,拟于2019年6月13—15日(13日为报到日)在成都市 召开。

本次会议将授予参会代表国家级I类继续教育学分。 欢迎各综合医院、妇幼保健院、儿童医院、社区服务站等儿 童保健医生、发育行为儿科医生、全科医生、健康教育工作 者等积极参与。

一、征文范围

儿童保健和发育行为相关领域的学术论文:①儿童早 期发展;②儿童营养与喂养;③食物过敏与食物不耐受; ④儿童营养与疾病;⑤肠道菌群与脑健康;⑥发育行为有关 疾病。

二、征文要求

1. 来稿应为原创性文章,请提供800~ 1 000字结构式 摘要,应包括目的、方法、结果、结论四部分。论文要求未在 国内公开发行的刊物上发表。

2. 文内请务必注明作者姓名、工作单位、通信地址、邮 政编码、联系电话和Emailo

3. 投稿请登录本次会议网站http://3073.medcircle.cn进 行注册和投稿。不接受Email和纸质投稿。

4. 截稿日期:2019年4月10日止。

请关注中华儿科杂志网站(www.cmaped.org.cn),微信 “中华儿科杂志” 了解更多会议资讯。